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Kasse muss für Korrektur-Eingriff nach Brust-OP zahlen

Patientinnen dürfen sich, wenn eine Brustvergrößerung von der Kasse bewilligt wurde, statt Silikonimplantate auch für eine Brustrekonstruktion durch Eigenfett (Lipofilling) entscheiden. Die Kasse muss dann auch für einen Folgeeingriff dieser Behandlung aufkommen.

Operation gegen Brustdeformität: Lipofilling statt Implantate

Geklagt hatte eine 33-jährige Patientin, die unter einer angeborenen einseitigen tubulären Fehlbildung der linken Brust litt. Bei dieser Erkrankung sind die unteren Brustanteile unterentwickelt, wodurch die Brust „nach vorne überfällt“. Dadurch entsteht das typische schlauchartige Erscheinungsbild. Die Krankenkasse genehmigte der Frau zur Behebung dieser Asymmetrie die Kostenübernahme einer Brust-OP mit Implantaten. 

Lipofilling: doppelt hält besser

Statt Silikonimplantate entschied sich die junge Frau für eine Brustvergrößerung ohne eingesetzte Fremdkörper: Eine Lipofilling-Behandlung. Dabei handelt es sich um eine Unterspritzung durch Eigenfett. Anders als bei Implantaten reicht bei dieser Art der Behandlung eine Sitzung in den meisten Fällen nicht aus, um den angeborenen Makel dauerhaft zu kaschieren. Ein Teil des Eigenfetts wird nämlich vom Körper resorbiert. Die Folge: Erneutes Abflachen der Brust.

Krankenkasse lehnt Kostenübernahme für Folgeeingriff ab

Und hier lag das Problem: Die Krankenkasse übernahm zwar die Kosten des ersten Eingriffs, lehnte aber die Zahlung für eine zweite Operation ab. In der Begründung hieß es, dass ein Lipofilling weder bewilligt wurde, noch die Asymmetrie der Brüste nach dem Eingriff ausreichend groß ist, um eine erneute Kostenübernahme für eine Brust-OP zu rechtfertigen. Der Patientin wurde empfohlen, statt einer zweiten Lipofill-Behandlung, einen konfektionierten BH mit leichtem Push-Up-Effekt zu tragen.

Wahl der richtigen Behandlung ist Sache der Ärzte 

Hiergegen klagte die Patientin, und bekam Recht. Das Gericht bestätigte, dass die Klägerin aufgrund der ersten Bewilligung durch die Krankenkasse auch einen Anspruch auf Übernahme der Kosten des Folgeeingriffs hat. 

Stärkung der Freiheit für Ärzte und ihrer Patientinnen

Grundlage für das Urteil ist, dass der Versicherte gegenüber seiner Krankenkasse grundsätzlich, das heißt bei medizinischer Indikation, auch einen Leistungsanspruch hat. Wie dieser jedoch konkret auszusehen hat (ob eine Implantatlösung oder ein Lipofilling zweckmäßiger ist), muss durch den behandelnden Arzt bestimmt werden. Das gilt auch für die Erforderlichkeit einer zweiten Operation.

Quelle: Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen 4. Senat, Urteil vom 11.10.2021, L 4 KR 417/20